Co jest najważniejsze w mieszkaniu alergika? Nie ma jednoznacznej odpowiedzi na to pytanie, ale wiadomo, że podstawą jest uwolnić się od alergenów. Dlatego temat ten traktujemy tak szeroko i z różnych stron:
Ekspertyza o związku pierza (keratyny) z alergią
Prowadzone w ubiegłych latach badania potwierdzają wzrost, szczególnie u dzieci, zachorowań atopowych. Dotyczy to faktycznie zarówno wzrostu zachorowań dróg oddechowych (astma, katar sienny) jak również skórnych (głównie zapaleń atopowych skóry) (1). Można mieć jednak wątpliwości co do tego, czy liczba tych chorób, jak wynika z niektórych badań naukowych, w ostatnich latach uległa podwojeniu. Faktem jest natomiast, że na astmę cierpi prawie 10% dzieci (2) i ponad 5% dorosłych (4).Prowadzone w ostatnich latach badania immunologiczne wyraźnie wykazały, że obciążenie organizmu alergenami istotnie przyczynia się do powstawania przewlekłych zapalnych reakcji śluzówki, a w konsekwencji do rozwoju chorób chronicznych. Uwzględniając warunki klimatyczne otoczenia, obecnie dyskutuje się również na temat, czy poza pierzem i roztoczami także i inne bodźce (w odróżnieniu od antygenów pyłków) o przedłużonym działaniu, np. nabłonek zwierzęcy i pleśnie, podrażniają błonę śluzową. Niektóre nowsze prace naukowe na ten temat skłaniają do zróżnicowanej oceny genezy chorób alergicznych i wpływów pierza jako głównej przyczyny ich powstawania. Analiza tych właśnie publikacji stanowi podmiot niniejszej ekspertyzy (7).
Prof. dr med. Dietrich Hofmann, Klinika Uniwersytetu im. Johanna Wolfganga Goethe, Centrum Pediatrii
1. Immunologiczne przyczyny schorzeń atopowych
Do chorób atopowych zaliczamy choroby u osób z genetyczną predyspozycją do alergii. Charakterystyczne dla takich chorób jest (cecha genetyczna) podwyższona ilość produkowanych przeciwciał IgE (ciała odpornościowe we krwi) w organizmie chorego.
Do najczęstszych schorzeń analizowanych w niniejszej ekspertyzie należą atopowe zapalenia skóry (egzemy i świerzbiączka ogniskowa), katar sienny, dychawica oskrzelowa oraz choroby alergiczne żołądka i jelit. O rodzaju alergii decyduje droga wnikania alergenów do organizmu. Leki, żywność i alergeny z kontaktem do powierzchni epidermy wywołują przeważnie choroby skóry, ewentualnie także błony śluzowej żołądka i przewodu pokarmowego. Alergeny inhalowane mogą wywołać nieżyt nosa (katar sienny) i astmę. Biorąc to pod uwagę należy wnioskować, że pierze (produkt pochodzenia zwierzęcego) mogłoby wywoływać jedynie choroby alergiczne błony śluzowej układu oddechowego (katar sienny, astmę). Spowodowanie innych chorób atopowych przez takie alergeny nie jest praktycznie możliwe.
Dotyczy to zresztą również innych form alergii. Schorzenia atopowe zaliczają się do tzw. alergii typu I, najbardziej rozpowszechnionych form chorób uczuleniowych. Alergie typu II są rodzajem interakcji komórek wywołanych wtargnięciem obcego białka do organizmu (w wypadku pierza nie wchodzi to jednak w rachubę). Przyczyną alergii typu III teoretycznie mogą być ptasie pióra (znane są takie przypadki przy kontaktach z gołębiami, papużkami). W takich przypadkach alergeny wraz z wdychanym powietrzem wędrują do płuc i do innych organów, czemu łatwo zapobiec, unikając bezpośrednich kontaktów z ptakami. Nie zaobserwowano natomiast przypadków uczuleń przy kontaktach z pościelą z pierza. Do wywołania reakcji alergicznych w płucach (zapalenie pęcherzyków płucnych na tle alergicznym) dochodzi tylko podczas bezpośrednich, długotrwałych i intensywnych kontaktów z alergenami. W takiej sytuacji znajdują się najwyżej pracownicy zatrudnieni przy produkcji wyrobów z pierza. Dla innych osób, w tym użytkowników wyrobów z pierza, nie wchodzi to jednak w rachubę. Alergie IV typu to tzw. alergie kontaktowe. Do reakcji uczuleniowych dochodzi w skutek długiego i intensywnego kontaktu alergenów z powierzchnią skóry chorego, co nie dotyczy przecież kontaktu z pierzem w wsypach. Tzw. pseudoalergie to uczulenia na leki, a także na konserwanty w artykułach spożywczych. Również w tych przypadkach nie pierze jest przyczyną alergii.
Przy bezpośrednim kontakcie błon śluzowych górnego i dolnego układu oddechowego z alergenem u osób z nadwrażliwością antygenową mogą nastąpić natychmiastowe, charakterystyczne reakcje: obrzmienie śluzówki, hipersekrecja śluzowato-lepkiej wydzieliny, nabrzmienie błon śluzowych z widocznymi skurczami podskórnej muskulatury. Ten rodzaj reakcji (bez interwencji medycznej) najczęściej samoistnie i w stosunkowo krótkim czasie przechodzi, aby - i to jest rozstrzygające - powtórzyć się po upływie 8 - 16 godzin. Tą drugą fazę określamy jako wtórną reakcję natychmiastową, w wyniku której dochodzi do ponownego nabrzmienia błon śluzowych. Podczas tej fazy komórki wywołujące ostre podrażnienia przenikają do błony śluzowej już nadwrażliwego układu oddechowego i prowokują gwałtowną hiperreakcję.
2. Alergeny inhalowane
Do najważniejszych wziewanych (inhalowanych) alergenów należą obok pyłków roślinnych również nabłonek zwierzęcy, kurz domowy i pleśnie. Od dawna znany jest fakt, że kurz domowy jest mieszaniną zawierającą ponad 50 antygennych zmiennych cząsteczek i że jednym z jego głównych antygenów są różne rodzaje roztocza. Do rzadziej występujących antygenów, nazywanych również alergenami, zalicza się ptasie pióra, produkty rozkładowe karaluchów, rybiki, larwy muchówek ochotkowatych (te ostatnie nie odgrywają praktycznie większej roli). Przedłożona ekspertyza zajmuje się w pierwszej linii znaczeniem pierza jako alergenu i tylko marginesowo wypowiada się na dyskusyjny temat, a mianowicie czy poduszki i nakrycia z pierza są biotopami roztocza.
2.1. Pierze na poduszki i przykrycia
Postępy w rozwoju technologii ostatnich lat w dużym stopniu przyczyniły się do wzrostu czystości chemicznej i do standaryzacji alergologicznych roztworów pobierczych. Wówczas okazało się, że alergeny pierza tylko minimalnie wpływają na powstawanie chorobowych uczuleń. Opublikowane w 1994 roku wyniki prac Linna i jego współpracowników (5) udowodniły, że ponad 80% przetestowanych osób z alergią na pierze reaguje alergicznie również na roztocze dermatophagoides pteronyssinus. Naukowcy zakładają, że dawniej używane roztwory standardowe były zanieczyszczone, że poza ekstraktami z pierza zawierały dodatkowo dużą domieszkę antygenu roztocza.
Silnych reakcji alergicznych na antygen pierza (pozytywny test skórny czy ostre reakcje po prowokacji wziewnej) w praktyce nie zaobserwowano. Należy jednak zaznaczyć, że wyników testów skórnych nie można uogólniać i na ich podstawie wnioskować o możliwych reakcjach błony śluzowej na alergeny pierza we wsypach. Na podstawie naukowej literatury oraz praktycznych obserwacji i doświadczeń można natomiast twierdzić, że w procesach powstawania schorzeń dróg oddechowych (takich jak katar sienny, choroby jamy nosowej, astma) antygeny pierza (keratyna) zdecydowanie nie odgrywają roli. Dzieje się to dlatego, że antygen pierza ma zdecydowanie niską potencję alergenną. (Stwierdzono to, badając mieszaninę pierza z gęsi, kaczek i kur). Fakt ten doprowadził do sytuacji, że wielu alergologów na antygen pierza - również z uwagi na koszty - nie testuje. A wynika to również z faktu, że obecnie ani literatura fachowa na świecie, ani podręczniki do alergologii nie interesują się tym tematem. Reasumując można być zdania, że wśród ekspertów na świecie przeważa (z punktu widzenia alergologii) przekonanie o braku znaczenia antygenu pierza jako przyczyny uczuleń.
2.2. Roztocze źródłem kontaminacji pościeli z pierza i puchu
Głównym antygenem kurzu są różne rodzaje roztocza. Do najbardziej rozpowszechnionych rodzajów należą: dermatophagoides petronyssinus (roztocze w kurzu domowym) i dermatophagoides farinae (roztocze mączne). Duża ilość różnych antygenów roztocza występuje w środowisku wiejskim, jednak z epidemiologicznego punktu widzenia nie odgrywają one większej roli. Najwięcej alergenów znajduje się w odchodach roztocza, wyraźnie mniej alergenów zawiera pył powstały z rozpadu obumarłego roztocza, który w dużych ilościach przenika do wnętrz poduszek i kołder. Ma to związek z tym, że źródłem pokarmu roztocza jest złuszczony naskórek ludzki i zwierzęcy. Roztocze najlepiej się czuje i rozmnaża w środowisku o temperaturze ciała ludzkiego (ok. 30 °C) i przy wysokiej wilgotności powietrza (ponad 50%). Roztocze chętnie zasiedla niedostępne dla odkurzacza nisze (struktura materiałów). Wszystkie te warunki spełnia łóżko. Interesujący fakt: roztocze rozprzestrzenia się dość szybko w tkaninach, wykładzinach itp., tak, że w nowych mieszkaniach i w nowych łóżkach poziom zasiedlenia roztoczami szybko się wyrównuje.
W literaturze na ten temat i w podręcznikach dla osób uczulonych na roztocze często jeszcze pokutuje stereotyp, że ważną pożywką dla roztocza jest pierze w poduszkach i okryciach i że w gospodarstwach domowych starszych osób roztocze znajduje warunki szczególnie dogodne do rozwoju.
Oczywiście już wcześniej publikowano prace naukowe zwalczających ten przesąd (Jürgens 6) ale w poważanych pismach medycznych i w literaturze fachowej dopiero w ostatnim czasie pojawiło się na ten temat wiele nowatorskich publikacji naukowych, których ignorować już nie można (7, 8, 9).
Szczególnie na podstawie badań Jürgensa (6) można stwierdzić, że ulubionym przez roztocza biotopem jest pokój dziecięcy. Zdecydowanie rzadziej wietrzone pokoje dziecięce, a szczególnie materace, stwarzają klimat niezwykle dogodny dla rozwoju roztocza. Czyli łóżko powinno stać się ekspozycją profilaktyki, a nie pościel z pierza, a w szczególności ta uszyta z dobrych, gęstych tkanin powłoka (10). Tutaj koniecznie należy przytoczyć obserwacje grupy naukowej Wahna (11). Naukowcy udowodnili, że samo konsekwentne stosowanie dodatkowych pokrowców na materace (encasing) ewidentnie obniża stopień zanieczyszczenia pomieszczeń roztoczem. Po upływie roku w pomieszczeniach z materacami pokrytymi powłoką z poliuretanu wyraźnie zmniejszyła się wymierna wrażliwość dróg oddechowych (hiperaktywność).
Jürgens udowodnił, że poduszki i kołdry z piór nie są szczególnie silnie zasiedlone roztoczem. Z 192 pobranych z wsyp i badanych próbek 78% było negatywnych, a w pozostałych 22% skażenie roztoczami było tak nieznaczne (mniej niż 10 roztoczy na 0,1 g pierza), że z punktu widzenia alergologii bez znaczenia. Podobne wyniki uzyskano badając 41 przykryć z pierza.
Dodatkowe pokrowce (encasing) w starszych łóżkach redukują ryzyko nieomal do zera. Ważny jest również wynik obserwacji Kempa (9), opublikowany w British Medical Journal. Wsypy do poduszek wypełnione poliestrem zawierają znacząco więcej Der p1 - głównej substancji składowej alergenu roztocza - w porównaniu do poduszek wypełnionym pierzem (iloraz: 3,5/8,5, poduszki z pierza / poduszki syntetyczne). Wyniki badań Kempa zaprzeczają przestarzałym, bezpodstawnym poglądom, jakoby alergenne cząsteczki w pierzu poduszki łatwiej się przemieszczały (fruwały) niż w poduszkach wypełnionych materiałem syntetycznym i dlatego częściej przenikają do płuc. Wnioski Kempa pokrywają się z obserwacjami Strachana (7), że dzieci z rodzin używających poduszki z pierza rzadziej zapadają na astmę niż dzieci z rodzin używających poduszki z syntetykiem. Autorzy pracy podkreślają jednoznacznie, że zapobiegawcze eliminowanie pościeli z pierza i puchu nie wpływa na częstotliwość występowania ataków astmy u dzieci. Szczególnie dotyczy to poduszek z gumy piankowej. Ten rodzaj poduszek zwiększa o 2,7% ryzyko występowania ciężkich ataków dusznicy. W związku z astmą duże znaczenie ma naturalnie również obecność zwierząt w gospodarstwach domowych. Obecność zwierząt domowych podwyższa ilość roztocza w pomieszczeniach, a dodatkowo stwarza niebezpieczeństwo rozwijania się u mieszkańców indywidualnej nadwrażliwości na dane zwierzę.
Reasumując przytoczone fakty stwierdzamy, że czynnikiem wywołującym gwałtowne reakcje alergiczne są produkty z gumy piankowej oraz zwierzęta domowe. Natomiast pościel z pierza nie wpływa na rozwój uczuleń u dzieci. Opublikowane w 1997 roku w British Medical Journal wyniki obserwacji Strachana (8) ponownie potwierdziły fakt, że dzieci śpiące na poduszkach z piór znacznie rzadziej cierpią na ataki dusznicy oskrzelowej, a polecanie prohibicji pościeli z pierza - bez przeprowadzenia dalszych, naukowych obserwacji - nie ma naukowych podstaw. Ważnym uzupełnieniem do tego tematu jest praca Marksa (12). Marks stwierdził, że poziom zanieczyszczeń roztoczem w domach u badanych przez niego i cierpiących na uczulenia dzieci w wieku szkolnym w Australii, nie był wyższy niż poziom zanieczyszczeń w domach dzieci z grupy kontrolnej.
3. Streszczenie recenzji
Na podstawie przytoczonych wyżej wyników nowych prac naukowych należy wnioskować:
- Antygeny pierza (keratyna) jedynie marginesowo wpływają na rozwój chorób alergicznych.
- Wsypy wypełnione pierzem lub puchem zawierają mniej więcej tę samą ilość roztocza jak wsypy wypełnione masą syntetyczną.
- Dodatkowe pokrowce (encasing) redukują prawie do poziomu zera skażenie roztoczem.
- Głównym siedliskiem roztocza są łóżka pacjentów oraz materace. Stosowanie pokrowców (encasing) jest korzystnym rozwiązaniem.
- Na podstawie danych w literaturze naukowej można wnioskować, że gwałtowne ataki astmy częściej występują u dzieci śpiących w pościeli syntetycznej i że profilaktyczna rezygnacja z wyrobów z pierza nie przynosi oczekiwanych korzyści.
- Z podręczników medycznych należy wykreślić przestarzałe twierdzenie, że dla osób z chorobami dróg oddechowych pościel z pierza stanowi tabu.
--------------------------------------------------------------------------------
4. Literatura
- Burr, M.L. et al: Changes in asthma prevalence: two surveys 15 years a part (1989). Arch. Dis. Child. 64, 1452-1456
- Mutius, E. v. et al: Prevalence of asthma and alergic disorders among children in united Germany (1992). BMJ. 1395-1399
- Reinhard, D.: Asthma bronchiale im Kindesalter (1966). Springer-Verlag Berlin-Heidelberg
- Wettengel, R. et al: Asthma, medizinische und ökonomische Bedeutung einer Volkskrankheit (1994). EuMeCom, Stuttgart
- Linna, O. et al: Immunologic cross-reactivity between hen´s feather and house-dust-mite-allergen extracts (1994). Allergy 49, 795-796
- Jürgens, H.W.: Hausstaubmilben und Bett (1992). Der Kinderarzt 23, 1884-1889
- Strachan, D.P. et al: Home environment and severe asthma in adolescence: a population based casecontrol study (1995)
- Strachan, D.P. et al: The risk of wheezing in children using feather pollows (1997)
- Kemp, T.J. et al: House dust mite allergen in pillows. BMJ. 313, 916
- Owen, S. et al: Control of house dust antigen in bedding (1990). The Lancet 335, 396-397
- Ehnert, B. et al: Reducing domestic exposure to dust mite allergen reduce bronchial hyperactivity in sensitive children with asthma (1992)
- Marks, G.B. et al: Mite allergen (Der p1) concentration in houses and ist relation to the presence and severity of asthma in a population of Sidney schoolchildren (1995). JACI 96, 441-448
Poprzednie wiadomości
Choroby alergiczne
Uwaga lekarzy i pacjentów jest skupiona na wzrastającym trendzie zachorowań na choroby alergiczne oraz na patomechanizmie tych chorób, który do końca nie jest wyjaśniony. Praca przedstawia mediatorowo-komórkowe zjawiska w atopii. Głównie te, które toczą się na błonach śluzowych górnych dróg oddechowych.
